Samen beslissen gunstig voor oncologiebehandeling

Interview met dr. Maaike de Boer (internist-oncoloog bij het Maastricht UMC+) over samen beslissen en nazorg bij borstkanker, ter gelegenheid van Wereld Kankerdag 2025.

Er zijn continu ontwikkelingen in het behandeltraject bij kanker. Zo wordt steeds duidelijker dat Shared Decision Making (SDM) het succes van een behandeling kan vergroten. En in medisch opzicht lijkt de rol van immuuntherapie bij verschillende vormen van kanker belangrijker te worden. Een blik op het zorgpad na (kanker)diagnose.

‘Enerzijds belangrijk dat we ons realiseren hoeveel mensen er dagelijks worden geconfronteerd met de diagnose kanker. Anderzijds zijn er veel hoopgevende ontwikkelingen die de vooruitzichten voor deze mensen verbeteren. Daarmee blijft het heel belangrijk om te innoveren om daarin nog meer stappen te kunnen maken’, zegt internist-oncoloog dr. Maaike de Boer over het belang van Wereld Kanker Dag. Ze is verbonden aan het Maastricht UMC+ en gespecialiseerd in borstkanker en gynaecologische tumoren.

‘De tijd van one size fits all ligt wel achter ons. ‘Vroeger werd de behandelrichtlijn voor bijvoorbeeld chemotherapie letterlijker gevolgd. Nu wegen persoonlijke situatie en voorkeuren sterker mee in de besluitvorming. Zo heeft een jonge vrouw met kinderwens andere prioriteiten dan een zeventigjarige, die misschien liever niet riskeert dat bijwerkingen van een behandeling haar belemmeren in haar hobby’s. Die neemt daarmee een wat kleinere genezingskans voor lief. Dergelijke overwegingen samen bespreken heeft een positieve invloed op de motivatie voor behandeling.’

Multidisciplinaire afspraken na diagnose

‘Shared Decision Making (SDM) moet resulteren in een zorgplan dat maximaal reageert op de biologie en biografie van elke patiënt, maximaal ondersteunend is voor de doelen en prioriteiten van elke patiënt, en minimaal verstorend is voor hun leven en liefdes’, zegt dit artikel uit 2023.

Uit Nederlands onderzoek in 2018 bleek echter nog dat in de beleving van (voormalige) kankerpatiënten een aantal essentiële elementen voor een effectieve SDM onvoldoende wordt besproken tijdens de besluitvorming over de kankerbehandeling. Zoals de korte- en lange termijngevolgen, persoonlijke prioriteiten en toekomstplannen.

Inmiddels heeft vrijwel elk ziekenhuis een schema van multidisciplinaire afspraken na diagnose. Samen beslissen kan daar deel vanuit maken. De Boer: ‘We willen dat patiënten snel weten waar ze aan toe zijn. En er zijn meerdere wegen naar Rome. Al hebben twee patiënten dezelfde diagnose, bij de een is een behandeling passender of effectiever dan bij de ander. En het is afhankelijk van iemands situatie en wens wat de beste keus is. Als arts en multidisciplinair team staan we daarbij stil en bespreken we het per patiënt.’

Stappenplan bij zorgpad

Wel is het belangrijk dat de patiënt tijd krijgt om de gestelde diagnose te laten bezinken. ‘Want na de mededeling van de kankerdiagnose gaat het brein bij de patiënt “op zwart”’, weet De Boer. Na deze eerste stap, volgt de rest van het ‘stappenplan’ of zorgpad, meestal begeleid door casemanagers; oncologieverpleegkundigen of verpleegkundig specialisten. ‘Zij zijn aanspreekpunt en bewakers van het behandeltraject, en doorlopen het samen met de patiënt.’

Kort door de bocht volgt dan stap 2: informatie geven over de opties. Bij borstkanker bijvoorbeeld: (borstsparend) opereren of amputatie. Stap 3: Samen beslissen over de beste optie voor de patiënt. Vaak met een keuzehulp. De Boer: ‘Als je aan het begin meer tijd neemt voor bewuster kiezen, blijkt dat tot verstandiger keuzes en hogere therapietrouw te leiden. Mensen zijn uiteindelijk tevredener, ook al valt het traject tegen.’

De vierde stap is ingrijpend: de behandeling. In het geval van hormoontherapie is dat een jarenlange therapie. Maar bij chemo meestal een kwestie van maanden.

Oncologisch revalidatietraject

Daarna volgt het nazorggesprek – de laatste stap. ‘Soms begint dan de verwerking pas. Belangrijk om tijd te nemen om de diagnose en behandeling een plek te geven. Rustig het lichaam en geest laten herstellen; dus kalm aan met werk.’ Patiënten krijgen soms het aanbod voor psychologische ondersteuning; om de ziekte te accepteren en eventuele angst te reguleren. ‘Wij adviseren meestal om een oncologisch revalidatietraject te starten. Onder meer om de conditie weer op peil te brengen met behulp van fysiotherapie. Dat kan vaak in de buurt dus dat is behapbaar. Wel kost het tijd, maar dat is ook goed om alles weer op een rijtje te zetten. In overleg met de bedrijfsarts kunnen mensen langzaam weer beginnen met werken.’

Immuuntherapie; selectief effectief

Even terug naar stap 4: de behandeling. ‘De overlevingskansen van patiënten met kanker zijn in twintig jaar bemoedigend gestegen, dankzij nieuwe behandelmethodes met onder meer innovatieve geneesmiddelen en betere diagnostiek’, schreef het Integraal Kanker Centrum Nederland (IKNL) vorig jaar.

Bij oncologische behandeling heeft immuuntherapie de afgelopen 10 jaar een enorme vlucht genomen, volgens Maaike de Boer. ‘Soms slinkt of verdwijnt de tumor zelfs al voordat iemand geopereerd is. Dat is natuurlijk fantastisch.’

Dat effect wordt bijvoorbeeld gezien bij melanomen en bepaalde vormen van darm- en borstkanker. De triple negatieve variant van borstkanker is gevoelig voor immuuntherapie. Maar dan wel in combinatie met chemotherapie.

De Boer: ‘Helaas werkt het niet goed bij de meest voorkomende vorm; de hormoongevoelige borstkanker. Deze vorm is niet zo heel agressief en laat daardoor niet zo veel “afval” achter in het bloed, waardoor het immuunsysteem niet zo wordt geactiveerd.’

Mutaties opsporen

Ook is bekend dat immuuntherapie effectief kan zijn bij bepaalde vormen van erfelijke darmkanker. Hier vertelt een 34-jarige vrouw met uitgezaaide darmkanker over het erfelijke Lynch Syndroom dat bij haar werd gediagnosticeerd. Vroeger werd dit ook wel erfelijke nonpolyposis colorectale kanker (HNPCC) genoemd. Mutaties in het NLH1-, MSH2-, MSH6- of PMS2-gen verhogen ook het risico op andere kankers. Paradoxaal genoeg reageert het syndroom erg goed op immuuntherapie en de betreffende vrouw is nu kankervrij.

We krijgen steeds meer inzichten in dat genetisch profiel van tumoren, vertelt Maaike de Boer. ‘De ene vorm van kanker is de andere vorm niet – ook al is er in beide gevallen sprake van bijvoorbeeld borstkanker. Sinds een paar jaar zijn we ook in staat die mutaties op te sporen, en vervolgens doelgericht en geïndividualiseerd te behandelen.’

De Boer vervolgt: ‘We proberen te “de-escaleren” waar het kan. In samenspraak met de patiënt behandelen we zo effectief mogelijk, maar wel met zo min mogelijk schade, want kwaliteit van leven is voor iedereen belangrijk.’

Fotocredits: Axel Bisschoff