Medicijnresten uit water illustratieAan het woord zijn Caroline Moermond (senior beleidsadviseur van het RIVM op het gebied van medicijnresten) en Bastiaan Venhuis (onderzoeker en beleidsadviseur van het RIVM op het gebied van volksgezondheid en zorg). Moermond en Venhuis zijn namens RIVM nauw betrokken bij de ketenaanpak 'Medicijnresten uit water'.
Ketenaanpak
Binnen de ketenaanpak werken tientallen partners, waaronder overheid, waterschappen, drinkwaterbedrijven, ziekenhuizen en geneesmiddelenbedrijven, aan maatregelen die de hoeveelheid medicijnresten in het water kunnen terugdringen. Deze maatregelen worden gezocht in de hele keten, van ontwikkeling, toelating, voorschrijven en gebruik tot afvalfase. Zo lopen er pilots gericht op het verbeteren van rioolwaterzuiveringsinstallaties (RWZI's). Maar ook aan de bronkant vinden veel verschillende initiatieven plaats.
140.000 kilo
Jaarlijks belandt er minstens 140.000 kilo aan medicijnresten in het oppervlaktewater in Nederland. 'Elke keer als we een geneesmiddel gebruiken, komt een deel van de actieve stoffen uiteindelijk via het toilet of de afvoer terecht bij een RWZI', zegt Moermond. 'Deze halen medicijnresten echter maar voor een deel uit het rioolwater. En zo komt een deel van die pijnstillers, ontstekingsremmers of andere werkzame stoffen terecht in het water van rivieren, kanalen en meren.'
Waterdieren
'Voor de volksgezondheid heeft dit nog geen gevolgen. De concentraties aan medicijnresten in drinkwater zijn veel te laag om effect te hebben op het menselijk lichaam', geeft Moermond aan. Maar de resten kunnen een negatief effect hebben op dieren die in het water leven, en bemoeilijken de bereiding van drinkwater. Pijnstillers veroorzaken bijvoorbeeld weefselschade bij vissen, anticonceptiemiddelen zorgen voor geslachtsverandering bij vissen en antidepressiva kunnen het gedrag van kleine waterkreeftjes en vissen veranderen.
Complex
'Het verminderen van de hoeveelheid medicijnresten in water is een typisch 'wicked problem', met meerdere stakeholders, met verschillende waarden en belangen, verspreid over meerdere beleidsterreinen. Ook de deeloplossingen, die in zichzelf simpel lijken, blijken in de praktijk lastig', zegt Moermond. 'We hebben te maken met een groot aantal dilemma's. Daarnaast zijn de partijen geen natuurlijke partners', vult Venhuis aan. 'Er is niet één oplossing, maar heel veel mogelijkheden voor dit probleem. Dat is ook de reden waarom we in 2016 gestart zijn met de ketenaanpak.'
Wie is de vervuiler
'Alleen door een gezamenlijke aanpak in de hele geneesmiddelenketen en bij de waterzuivering, kan het probleem aangepakt worden', vervolgt Moermond. Want wie is nu de vervuiler? 'Iedereen is de vervuiler. Daarom hebben we met elkaar afgesproken dat ieder doet wat binnen zijn mogelijkheden ligt. We gaan niet wijzen naar elkaar, en niet wachten op elkaar.' Met de ketenaanpak loopt Nederland volgens Moermond voorop in Europa.
Green Pharmacy
Waterbeheerders pleiten ervoor om ook maatregelen aan de bron te nemen. Immers wat niet in het water komt, hoeft er ook niet uitgehaald te worden. Green Pharmacy is een term die vaak valt als er wordt gesproken over oplossingen aan de bronkant. Ofwel het groener (milieuvriendelijker) produceren van geneesmiddelen, maar ook het ontwikkelen van medicijnen die makkelijker afbreekbaar zijn, en dus minder schadelijk voor het milieu. In dat geval worden bij de ontwerpfase van een geneesmiddel eisen gesteld aan de veiligheid voor mens én het milieu. Een eis kan zijn dat een werkzame stof gemakkelijk door de waterzuivering of in het milieu wordt afgebroken tot onschadelijke afbraakproducten.
Groen ontwikkelen
Moermond en Venhuis onderzochten hoe realistisch beter afbreekbare medicijnen zijn. 'Groen ontwikkelen is een optie, maar eentje van de lange termijn en de lange adem', zegt Moermond. 'Medicijnen zijn in eerste instantie gemaakt om werkzaam te zijn in een menselijk lichaam. Als je ze beter afbreekbaar maakt, dan zijn ze dus ook minder effectief in het lichaam. Als dat betekent dat patiënten daardoor van een vervangende werkzame stof meer moeten innemen omdat ze sneller afbreekt, dan komen er uiteindelijk méér medicijnresten in het afvalwater.
Lat ligt hoog
Venhuis en Moermond beschouwen beter afbreekbare werkzame stoffen niet als een algemene oplossingsrichting voor het terugdringen van medicijnresten. 'De lat voor toelating van nieuwe geneesmiddelen ligt erg hoog. Het blijft de vraag of vervangende werkzame stoffen wel medicijnen opleveren met voldoende toegevoegde waarde voor de patiënt. Mocht er toch een geschikte werkzame stof worden gevonden, dan duurt het nog jaren voordat deze als medicijn op de markt kan worden toegelaten.
Nieuwe geneesmiddelen
Maar, voor compleet nieuwe geneesmiddelen kan het wel nuttig zijn om al vroeg in het ontwikkelproces de mogelijke milieueffecten mee te nemen. 'Het is denkbaar dat er middelen te ontwerpen zijn, die wel afbreken in de rioolwaterzuivering, maar niet in het menselijk lichaam. Ook is het voor sommige middelen, zoals röntgencontrastmiddelen, geen probleem als het middel sneller afbreekt in de patiënt', zegt Venhuis. In 2020 start het project PRIME, waarin onderzoeksinstituten zoals het RIVM en de Radboud Universiteit samen met farmaceutische bedrijven werken aan deze problematiek. Binnen dat project wordt onder andere gekeken naar mogelijkheden om deze milieueffecten standaard mee te nemen in vroege fases van het ontwikkelproces.
Precision medicine
Andere bronmaatregelen, zoals efficiëntere toedieningsmethodes en preventieprogramma's, lijken effectiever. 'Denk aan precision medicine, en targeted drug delivery. Het goede medicijn, op het goede moment bij de patiënt, door betere diagnostiek. Als je beter weet welke medicijnen het beste werken bij de patiënt, kan je veel gerichter toedienen, en dat leidt tot minder medicijngebruik en dus medicijnresten', zegt Moermond. 'Daarnaast werken we binnen de ketenaanpak aan preventieprogramma's, in de vorm van voorlichting aan personeel in zorginstellingen, artsen en verpleegkundigen over correcte omgang met medicijnresten. Zo wordt er aandacht besteed aan het niet wegspoelen van vloeibare medicijnresten.'
Groener produceren
'Tot slot zie ik voor geneesmiddelenbedrijven ook een rol op het gebied van milieuvriendelijk produceren van geneesmiddelen, ook als het gaat om de inkoop van grondstoffen uit China en India', zegt Moermond. 'In die zin is deze sector niet te vergelijken met bijvoorbeeld de kledingindustrie. Daar hebben consumenten de keuzevrijheid om kleding te kopen die voldoet aan MVO-standaarden. Maar voor geneesmiddelen hebben mensen geen keuze om een verantwoord geproduceerde pil te kopen; er is immers geen keuringsinstrument. Ik vind dat de verantwoordelijkheid daarom veel meer bij de industrie zelf ligt. Verantwoordelijkheid en verantwoord produceren en op de markt brengen van geneesmiddelen, zal uiteindelijk een gemeenschappelijk doel moeten zijn.'
Animatie Medicijnresten uit Water
