Dat zegt Lotte Westerink, onderzoeker Farmaco-economie aan de Rijksuniversiteit Groningen, Health economics consultant bij Asc Academics, en hoofdauteur van de paper ‘Ontwikkelingen van farmaco-economisch onderzoek vanuit historisch perspectief’. Hierin schetst ze een overzicht van de historische, huidige en toekomstige ontwikkelingen in de farmaco-economie, inclusief een breder perspectief op de kostenbeheersing in Nederland.
Geneesmiddelenkosten
Westerink: ‘Als ik puur naar de cijfers kijk, begrijp ik de verhalen niet zo goed dat de geneesmiddelenkosten de pan uit rijzen. Wie naar de totale zorgkosten kijkt, ziet dat de uitgaven in de periode tussen 2006 en 2016 met bijna 38% enorm zijn toegenomen tot € 97 miljard. Dat komt onder meer door de vergrijzing. De absolute uitgaven aan farmaceutische zorg daarbinnen zijn echter gelijk gebleven. Het relatieve aandeel ten opzichte van de totale zorgkosten is zelfs kleiner geworden.’
Specialité en generiek
Dat de totale uitgaven aan farmaceutische zorg stabiel zijn gebleven, heeft volgens Westerink te maken met de kostenontwikkeling van de extramurale vergoeding van geneesmiddelen. Die is de afgelopen tien jaar gemiddeld gedaald, aldus cijfers uit de GIPeilingen (april 2019), mede als gevolg van de overheveling van een grote groep geneesmiddelen naar intramurale verstrekking rond 2012. Het totale gebruik - gemeten in gemiddelde dagelijkse dosering – daarentegen is jaarlijks juist toegenomen: het aantal dagdoseringen voor generieke geneesmiddelen steeg met 54,8%, terwijl het aantal dagdoseringen voor specialité – (voormalig) patentgeneesmiddel - daalde met 30,6%. De extramurale vergoeding daalde in de periode 2008 tot 2017 voor beide categorieën, van € 3,26 miljard naar € 2,43 miljard voor specialité, en van € 584 miljoen naar € 460 miljoen voor generieke middelen.
Preferentiebeleid
Dat de geneesmiddelkosten onder controle zijn gebleven, is volgens Westerink het resultaat van interventies van het geneesmiddelenbudget door de overheid. Westerink: ‘Een bekend voorbeeld is het preferentiebeleid, waarbij het gebruik van generieke geneesmiddelen wordt gestimuleerd.’ Dat heeft in sommige gevallen geleid tot een prijsdaling van 85% in de periode tot 24 maanden na patentverloop. De gemiddelde vergoeding van een generiek middel is in tien jaar tijd gehalveerd tot € 0,08, aldus de GIPeilingen.
Weesgeneesmiddelen
Er is naar verhouding veel aandacht voor nieuwe, dure (wees)geneesmiddelen, stelt Westerink. ‘We moeten niet vergeten dat dit therapieën zijn voor kleine populaties, waardoor de ontwikkelings- en onderzoekskosten per patiënt naar verhouding hoog zijn. Daar staat tegenover dat de totale vergoedingskosten lager liggen, juist vanwege de kleine groep patiënten’, zegt Westerink. ‘In die zin is een weesgeneesmiddel niet te vergelijken met een middel tegen bijvoorbeeld diabetes dat aan één miljoen mensen wordt voorgeschreven. Juist de weesgeneesmiddelen halen de publiciteit, maar dat is niet het gros van de geneesmiddelen die we vergoed krijgen.’
Gentherapie
Maar hoe bepaal je dan wat een ‘redelijke’ prijs is voor een weesgeneesmiddel? ‘Elke casus is anders. Daarom is het opvallend dat de beeldvorming over het gros van alle geneesmiddelen daarop wordt gebaseerd’, zegt Westerink. ‘Stel, er is een gentherapie die met één of een paar behandelingen binnen een jaar tot totale genezing kan leiden van iets wat anders tot heel veel chronisch verlies van kwaliteit van leven zou leiden. Dan heb je te maken met enorme vermeden kosten, zoals de geneesmiddelen die je anders dagelijks moet gebruiken, specialistische zorg en ziekenhuisopnames, zorg door anderen. En dat over een periode van bijvoorbeeld dertig jaar.’
Nieuwe manier van kijken
‘Deze categorie geneesmiddelen vraagt om een nieuwe manier van kijken naar de waarde van een geneesmiddel. Een oplossingsrichting zou kunnen zijn om de vergoeding niet in één keer te voldoen, maar uit te smeren over een langere periode.’ Ter nuancering voegt ze eraan toe: ‘ Dit gaat niet over hart- en vaatziekten waar 1,4 miljoen mensen aan lijden. Het zijn momenteel meer de uitzonderingen waar op één moment een hogere uitgave plaatsvindt.’
Pay for performance
Westerink beschouwt pay for performance niet als een algemene oplossingsrichting voor de vergoedingsproblematiek. ‘Bij een aantal zeldzame ziekten, wanneer sprake is van kleine patiëntengroepen, is pay for performance een goede mogelijkheid. Het gaat dan vaak over een eerste geneesmiddelbehandeling voor een aandoening, waardoor bij gebrek aan data vanwege kleine patiëntengroepen, de effectiviteit van een middel niet altijd goed kan worden aangetoond,’, zegt Westerink. ‘Maar dan moet je wel de effecten goed meten met duidelijk vooraf gestelde meetdoelen. ‘Dit soort constructies werken minder goed voor bijvoorbeeld diabetesmiddelen, omdat er vaak veel meer invloedfactoren spelen. De introductie van geneesmiddelen kan ook op basis van andere market access agreements plaatsvinden, zoals conditionele vergoeding en herbeoordeling na een aantal jaren op basis van nieuwe gegevens.’
In perspectief
‘We hebben in Nederland een heel goede gezondheidszorg en systeem van geneesmiddelenontwikkeling. Met daarbij duidelijke richtlijnen voor het bepalen van de waarde van een geneesmiddel voor de maatschappij met behulp van farmaco-economie’, besluit Westerink. ‘Zonder geneesmiddelen ben je in feite weer terug in het stenen tijdperk. Het is fantastisch dat nu voor patiënten met zeldzame ziekten ook geneesmiddelen worden ontwikkeld en beschikbaar komen. Een kleine groep nieuwe geneesmiddelen, zoals gen- en celtherapieën, vraagt om een nieuwe farmaco-economische benadering waarbij het nodig is dat de verschillende partijen op tijd met elkaar in dialoog gaan én blijven. Dit zijn er naar schatting 25 aankomend jaar, en daarna tien à twintig per jaar, indien alle studies hun eindpunten behalen. Als je dat vergelijkt met de meer dan tweeduizend geneesmiddelen in totaal, dan gaat dit over een relatief kleine groep. Laten we het wel in perspectief blijven zien.’
Ontwikkelingen van farmaco-economisch onderzoek vanuit historisch perspectief
