Uitsluiten geneesmiddelen dwarsboomt passende zorg en maatwerk
VIG voorziet minder behandelopties door aanscherping PASKWIL
Bijna een kwart eeuw bestaat de commissie Beoordeling Oncologische Middelen. Deze cieBOM is in het leven geroepen door de NVMO (internist-oncologen) en sinds 2009 participeert ook NVALT (longartsen). De commissie beoordeelt de effectiviteit en bijwerkingen van oncologische geneesmiddelen aan de hand van de PASKWIL-criteria. Begrijpelijk, zo’n kritische blik, omdat oncologische behandelingen een substantieel deel van het ziekenhuisbudget innemen. Vermoedelijk met doelmatigheid als doel, besloten medisch oncologen onlangs de PASKWIL-criteria voor het bepalen van meerwaarde aan te scherpen. De gedachte erachter: als er weinig overlevingswinst wordt aangetoond, is het de bijwerkingen voor patiënten en de kosten niet waard.
‘Eenmaal eruit, is nooit meer erin. Zo werkt het met het verzekerde pakket’
Uit het verzekerde pakket
Maar die aanscherping heeft nogal wat gevolgen, volgens Wim de Haart.
‘Mogelijk onbedoeld, misschien niet voorzien, maar ze zijn er wel. Het belangrijkste: dit leidt niet alleen tot bewuster of minder voorschrijven, maar ook tot minder beschikbare geneesmiddelen. Met het label onvoldoende meerwaarde komt het medicijn namelijk niet in de richtlijn. Het gevolg: de vergoedingsinstanties volgen het artsenstandpunt en laten het middel niet toe tot het verzekerde pakket. Daarmee is het voor niemand meer beschikbaar en betaalbaar, en wordt het dus geen onderdeel van het behandelarsenaal. Door herbeoordelingen kan dat ook gelden voor al toegelaten geneesmiddelen. En eenmaal eruit, is nooit meer erin.’
Die cascade werkt volgens De Haart contraproductief voor het concept van passende zorg.
‘Artsen zijn er om optimale zorg te leveren, met keuzevrijheid binnen álle behandelopties’
Optimale zorg leveren
Maar getuigt het niet juist van innovatief denken om minder effectieve middelen op een zijspoor te zetten? Scheelt meteen in de kosten, toch?
‘Zo werkt dat niet,’ reageert Wim de Haart ferm. ‘Bij elke patiënt, maar zéker bij kankerpatiënten moet behandelen maatwerk zijn. Het uitsluiten van geneesmiddelen draagt daar niet aan bij. Artsen en vergoedingsinstanties kijken naar de effecten voor een groep kankerpatiënten. Dat is van oudsher begrijpelijk, maar met steeds kleinere groepen patiënten niet houdbaar. Van een richtlijn mag een arts gemotiveerd afwijken als de behandeling daarom vraagt. Passende zorg is dan nog steeds mogelijk, mits het middel ook wordt vergoed. Bij die vergoeding geldt: erin of eruit. We pleiten al langer voor meer flexibiliteit hierin.’
Hij erkent dat nieuwe geneesmiddelen in de praktijk soms minder meerwaarde bieden ten opzichte van bestaande medicijnen dan werd verwacht op grond van klinische studies.
‘Daarom vindt de VIG het essentieel om nauwkeurig te volgen hoe de middelen het in real life doen. Het probleem is alleen: als het medicijn niet eens beschikbaar is, sluit je bij voorbaat mensen uit. Ook patiënten bij wie de verwachting is dat het wél aanslaat. En dat is voor niemand wenselijk.’
Maar die hoge kosten dan?
‘Het is goed dat oncologen doelmatig denken en kritisch zijn over medicijnen. We praten tenslotte niet over smarties, maar over zeer serieuze, kostbare behandelingen. Maar artsen zijn er om optimale zorg te leveren. Samen met de patiënt beslissen, met keuzevrijheid binnen álle behandelopties. Dat is passende zorg. Dat zorgkosten al dan niet exploderen, moet echt een zaak zijn van verzekeraars en de minister.’
‘De aanscherping kan gevolgen hebben voor grote innovatiestudies naar diverse soorten kanker’
Gevolgen voor studies
Dat een goed gevulde ‘dokterstas’ voor de kwetsbare patiëntengroep met kanker cruciaal is, zal duidelijk zijn. Dus moet die tas worden aangevuld met nieuwe, innovatieve middelen. Daar werken geneesmiddelenbedrijven hard aan. Er is wel een voorwaarde. Ook zij zijn grotendeels afhankelijk van de beschikbaarheid van bestaande medicijnen. Dat zit als volgt.
Wim de Haart: ‘De door PASKWIL uitgesloten medicijnen worden niet meer vergoed en gaan van de markt. De standaardbehandeling is daarmee in Nederland niet meer up-to-date. Zoiets heeft negatieve gevolgen voor het doen van vergelijkende studies naar innovatieve middelen bij blaaskanker, maagkanker, longkanker en andere soorten kanker. Als bestaand medicijn A niet meer beschikbaar is, zullen de autoriteiten zeggen: Tja, als we jullie nieuwe middel B niet kunnen vergelijken met A, dan nemen we het in Nederland niet eens in behandeling. Het resultaat is nogal krom voor ons welvarende land; we konden al niet meer beschikken over A, maar daardoor ook niet over het innovatieve B! Terwijl dat in het buitenland helemaal niet speelt. Dat is aan patiënten niet uit te leggen.’
‘Betere diagnostiek, biomarkers, real life data en de mening van patiënten zijn belangrijk’
Alternatieven
De verminderde beschikbaarheid hangt dus als een donkere wolk boven ons land. Gezien de gevolgen voor behandelen op maat en passende zorg denkt de VIG mee over alternatieven. De Vereniging lijkt het goed als geneesmiddelenbedrijven onderdeel zijn van de doelmatigheidscommissie binnen de NVMO.
‘Op deze manier kunnen we de kennis van alle betrokken partijen combineren bij het beoordelen van werkzaamheid in de praktijk,’ zegt De Haart.
Volgens hem wordt oncologische zorg ook steeds meer maatwerk. Per type tumor, maar ook per patiënt.
‘We weten steeds meer over de invloed van ons DNA op medicijnen. Onze manier van beoordelen, toelaten en toepassen moeten we daarop aanpassen. Het vaker inzetten van bijvoorbeeld real life data,
de mening van de patiënt en biomarkers bij diagnostiek helpt artsen bij het bepalen van de optimale behandeling. Daarmee houden we de deuren voor patiënten open, en krijgt iedereen de behandeling die hij of zij nodig heeft.’
